I - Procédure de déclenchement

1 - Initiative de la demande

• La personne âgée
• La famille / L’entourage
• Le Professionnel de santé

2 - Dans tous les cas, il faut…

• Le consentement libre et éclairé de la personne
• A défaut, de la famille quand il y a un manque de discernement
• l’Aval du médecin traitant

3 - Evaluation gériatrique

• Bilan social par un travailleur social
• Tests gériatriques par l’infirmière coordinatrice
• Elaboration de la synthèse par l’infirmière coordinatrice
• Validation des résultats par le médecin gériatre du Réseau
• Réunion de coordination à domicile en présence du médecin traitant : Proposition et validation d’un plan de soins

Si les tests mnésiques montrent un syndrôme démentiel évident : Prescription par le médecin gériatre d’un bilan sanguin + scanner cérébral + électrocardiogramme pour éliminer une étiologie curable ; puis prescription intiale d’un anticholinestérasique.

Si les tests mnésiques montrent un syndrôme démentiel douteux : Proposition de tests mnésiques plus pointus en Hôpital de Jour Gériatrique à Autun

4 - Suivi entre 30 et 60 jours

• Visite à domicile, réévaluation des items déficitaires lors de l’évaluation intiale
• Proposition de réajustement du plan de soins si besoin via le médecin traitant

5 - Suivi à 6 mois après le premier suivi puis annuellement

• Visite à domicile, réévaluation des items déficitaires lors de l’évaluation intiale
• Proposition de réajustement du plan de soins si besoin via le médecin traitant

II - Déroulement de l’évaluation gériatrique

• Antécédents
• Gestion médicamenteuse
• Niveau socioculturel et composition de la famille
• Evaluation sensorielle (Vision-Audition)
• Activités quotidiennes (IADL/Transport-Budget-Médicaments-Courses)
• Etat nutritionnel - Test MNA
• Etat Bucco - Dentaire
• Activités locomotrices
• Etat des pieds
• Activités cognitives
• Humeur
• Dépendance
• Fardeau de l’aidant