Déshydratation
Un article de ReseauGerontologiqueAutunois.
Problème médical fréquent rencontré chez les personnes âgées de plus de 70 ans.
Sommaire |
Causes
- Diminution de la sensation de soif
- Difficulté à accéder aux boissons à causes d’incapacités motrices ou cognitives.
- Infections fébriles
- Certains médicaments
Conséquences : graves
- Asthénie
- Hypotension
- Risque de chute
- Troubles neuropsychiques
- Thrombose vasculaire
- Insuffisance rénale aigue fonctionnelle
- Surdosages médicamenteux
Un cas particulier : la canicule
Déshydratation extracellulaire
Clinique
Le diagnostic de déshydratation extracellulaire est uniquement clinique : perte de poids, pli cutané, hypotonie des globes oculaires, tachycardie, diminution de la pression artérielle, en particulier en position orthostatique et à un stade extrême, collapsus par hypovolémie responsable d'oligurie. Ces éléments sont délicats à apprécier chez le sujet âgé. La perte de l'élasticité du tissu sous-cutané rend difficile la mise en évidence du pli cutané (recherché à la face antérieure des cuisses). L'existence d'une dysautonomie neurovégétative peut masquer la tachycardie secondaire à l'hypovolémie. Le poids antérieur est rarement connu. Les troubles de la vigilance sont fréquents.
Biologie
Des signes biologiques accompagnent l'état de déshydratation extracellulaire Et permettent de comprendre son mécanisme mais ne sont pas des éléments déterminants du diagnostic positif. Ce sont des signes d'hémoconcentration avec augmentation de l'hématocrite et de la protidémie totale (à comparer aux valeurs antérieures dont on dispose rarement). La natrémie est normale. Si la cause est une perte rénale d'eau et de sel, la diurèse est conservée, dépassant 11/24h, avec une élévation de la natriurèse > 30 mmo1/24 h et une concentration urinaire d'urée basse. Si la cause est extra-rénale, la réponse rénale normale aboutit à une oligurie avec une diminution de la natriurèse < 10 mmol/24 h et une concentration urinaire d'urée élevée. Si la déshydratation est importante et prolongée, il existe un risque élevé d'insuffisance rénale fonctionnelle.
Étiologies
La déshydratation extracellulaire est expliquée par un bilan hydrosodé négatif et résulte d'une perte en quantité proportionnelle d'eau et de sel. Ces pertes peuvent être extra-rénales ou rénales. Les pertes extra-rénales sont essentiellement d'origine digestive ou sudorale. Les pertes rénales sont habituellement secondaires à un traitement diurétique, rarement à une insuffisance surrénalienne, et dans certains cas secondaires à des affections rénales organiques : néphropathie interstitielle chronique, insuffisance rénale chronique quelle que soit l'étiologie, ou syndrome de levée d'obstacle.
Traitement
Puisqu'il s'agit d'une perte d'eau et de sel, le traitement consiste à compenser de façon égale la perte d'eau et de sel. Chez le sujet âgé, la voie orale est toujours privilégiée mais très souvent insuffisante du fait de troubles neuropsychiques ou de la vigilance secondaires à la déshydratation et à des pathologies neurologiques préexistantes ou récentes (favorisant les fausses routes ou limitant la coopération du patient). L'utilisation de solutés salés isotoniques à 9‰ en perfusion veineuse est souvent nécessaire notamment s'il s'agit d'une déshydratation sévère. Cependant, si le volume liquidien à perfuser est important, on peut utiliser des solutés salés hypotoniques à 4,5‰. La voie orale est reprise le plus tôt possible. Si les prises orales spontanées restent impossibles, la pose d'une sonde nasogastrique doit être discutée en fonction des éléments suivants : état de vigilance du malade, indication d'une alimentation par sonde, pronostic et projet de soins. Une surveillance de l'état cardio-pulmonaire est nécessaire pour éviter toute décompensation cardiaque secondaire à un remplissage vasculaire trop rapide.
Déshydratation globale
Clinique
Aux signes de la déshydratation extracellulaire s'associent des signes de déshydratation intracellulaire, caractérisée par une sécheresse des muqueuses, une fébricule à 38°C, et des troubles neuropsychiques sans parallélisme avec la sévérité de la déshydratation. La soif est rare. Ces signes sont inconstants chez la personne âgée et souvent difficiles à interpréter du fait de la coexistence fréquente de multiples pathologies. Un bilan biologique complémentaire est indispensable au diagnostic.
Biologie
Aux signes d'hémoconcentration de la déshydratation extracellulaire s'associent des signes de la déshydratation intracellulaire, c'est-à-dire une hyperosmolalité plasmatique et une hypernatrémie.
Étiologie
Elle résulte d'une perte associée d'eau et de sel mais dans ce cas particulier la perte d'eau supérieure à la perte de sel. Les étiologies sont extra-rénales ou rénales. Les causes extra-rénales sont digestives ou sudorales. Les causes rénales sont en relation avec des diurèses osmotiques (coma hyperosmolaire, syndrome de levée d'obstacle, ou apports osmotiques excessifs).
Traitement
En pratique, la déshydratation globale nécessite l'apport par voie orale et / ou veineuse de solutés hypotoniques pour compenser la déshydratation extracellulaire et l'hypovolémie (solutés salés hypotoniques à 4,5 0/00 ou moins).
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